为了有效落实我院制定的《关于全面改善就医环境，确保医疗质量安全工作的通知的实施方案》，结合我院实际情况制定如下具体实施细则：

一、探视陪护制度

1、通过各种渠道宣传我院探视陪护制度，本院职工要熟知时间、流程等具体要求，并主动宣传和严格遵守本制度。具体宣传工作由宣传科负责。

2、由总务科制作探视证220个、陪护证120个，其中调适中心和精神科住院楼探视证各100个、陪护证各50个，心理医院探视证和陪护证各20个。探视证由住院处统一保存管理，陪护证由护理部统一保存管理，心理医院自行管理。具体实施后根据需求决定是否增加制作。由总务科、经管科、护理部负责。

3、各病区设置护理人员专门班次负责探视和陪护人员管理，保证探视和陪护人员不携带危险品、不接触和翻阅医疗文书、按要求进行探视和陪护。如有不配合或意外事件发生，医生和安保人员必须同时协助管理。安保人员要明确职责。医生要细致评估病人病情，确保探视和陪护的适宜性。由医务科、护理部、安保科共同负责。

4、住院处设置探视登记簿，安排专人负责探视登记和探视证管理。由经管科负责。

5、探视流程：病人家属有探视要求→联系病人经治医生→经治医生确定是否允许探视→允许探视，通知家属来探视

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不允许探视，向病人家属说明情况        ↓

            探视家属到住院处，由住院处人员向经治医生核实

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核实确认后登记（姓名，与病人关系，身份信息，探视时间）

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发放探视证（可抵押身份证等换取探视证），一名患者发放一个

探视证，允许2人探视

6、陪护流程：由病区医疗组评估病人是否需要陪护

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如需要陪护，经治医生和护理部联系，说明陪护事宜

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             陪护人员到护理部登记相关信息 

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发放陪护证（每病人仅限1人，特殊重病人依院内会诊意见发放）

    二、门禁使用制度

1、在心理调适中心调理区（住院部）前后（南、北侧）大门、精神科住院楼一楼电梯和楼梯口处、心理医院三楼两侧设置门禁。由安保科、总务科负责。

2、上述三处住院部门禁24小时有专人管理。由安保科负责。

3、所有住院病区门设置门禁管理。由医务科、护理部负责。

4、各病区门禁管理24小时有专人负责。由医务科、护理部负责。

5、各住院部入口、病区出入口、病区过道、电梯间设置视频监控装置。由总务科、安保科负责。

6、所有门禁除我院工作人员（佩戴工作证、牌）、持有探视证（每证允许2人）和陪护证（每证1人）的探视、陪护人员通行外，其他人员不得通行。由安保科负责。

7、如有检查、参观学习等情况，相关部门提前与安保科沟通，确定时间、地点、人数，并由相关部门人员带领通行。由安保科负责。

8、新入院以及急诊病人需要家属护送至病区的，由病区医生负责带入，安置病人后马上离开病区。由医务科、护理部、安保科共同负责。

9、第7、8条款情况，门禁管理人员应该做好登记，包括人数，入、离时间。由安保科负责。

10、未经安保科允许本院职工不得带人通行门禁。

11、门禁制度对外宣传公示由宣传科负责，院内培训由宣传科、医务科、护理部、安保科负责。

12、总务科负责制作20个复印病历通行证，由住院处统一管理。复印病历人员到住院处登记领取复印病历通行证，凭通行证通行。由总务科、经管科、安保科负责。

三、加床管理制度

1、我院编制床位550张，开放床位960张，各病区开放床位数为日报表所公布床位数。

2、各病区的床位使用上限为实际开放床位97%。

3、各病区严禁在病区走廊和病室内公用区域额外加床。

4、各病区要预留至少3张床位，保障突发应急公共卫生事件病人的及时诊治。

5、加强对病人的病情评估，对于急性病人及时诊治，病人病情稳定应与精神卫生工作办公室联系转入相关基层医院或社区治疗。

6、加床管理制度的对外宣传和公示由宣传科负责。加床管理制度的实施管理由各病区科主任和护士长负责。

四、保障措施 

1、医务科、护理部、经管科、安保科将定期对制度实施的各个环节进行监督检查。

2、违规使用探视证和陪护证（如假冒、顶替等）将收回相关探视、陪护证件；严重违规的陪护人员将要求病人家属更换陪护。

3、不服从管理人员指挥，强行通过门禁，安保人员制止无效则立即报警，请公安部门进行相应处置。

4、本院职工违反门禁及探视制度，不听从制止或多次违反者，将上报经管科视情节扣绩效考核1—3分。情节严重者上报院党委，依情节轻重进行相应行政处罚。

5、违反加床管理制度的科室，对科主任和护士长扣绩效考核1分。对多次违反加床管理制度或因加床导致医疗不良事件，则上报院党委，视情节对科主任和护士长进行相应行政处罚。

6、每月对上述制度相关数据进行全院通报。