案例一:患者张某,女,25岁。来到诊室后表现焦虑不安,不停地诉说自己的痛苦,称这周睡眠不好,整宿都不睡,言语内容一直围绕其失眠问题,迫切希望医生给予帮助解决。考虑到患者目前焦虑情绪突出,可能夸大了睡眠障碍,此时必须弄清楚患者失眠的诱因、形式及严重程度。经详细问诊得知,患者一周前单位体检时发现甲状腺有两个小结节,医生建议随诊复查,但患者对此非常紧张、在意,整天都在想甲状腺的问题,夜里躺在床上也想,辗转反侧,难以入睡,即使睡着了,也会做梦,梦的内容也是甲状腺的问题。如此反反复复,失眠加重,但并不是患者口中的“整宿不睡”。考虑患者目前的失眠有明显的心理诱因,且既往无失眠病史,故应加强心理方面的疏导,使患者能够正确认识甲状腺结节及失眠的问题。于是要从甲状腺结节的病因、表现、治疗及预后等方面给予全面、耐心的解释,并嘱患者在睡前听听轻音乐,泡个热水脚,放松心态。患者对此能够正确理解和接受,离开诊室时表情自然,不那么焦虑了。当晚回到家中,睡了4个小时左右,我告诉患者继续坚持这样的生活方式,正常工作,转移对睡眠的关注。半个月后,患者再次来到我的诊室,已是青春洋溢,朝气蓬勃。她说:我是特意来感谢你的,我没吃一粒安眠药,你就把我的失眠治好了,你真是“神医”啊!其实,失眠的形式多种多样,我们必须了解它的机制,对症治疗,而不是盲目的应用催眠药物。
案例二:患者李某,63岁,称其睡不着觉已经30年了,一直服用各种安眠药治疗,睡眠时好时坏。4天前的晚上,睡觉前已服了两片氯硝西泮,但还是睡不着。2小时后又吃了一片氯硝西泮,还是睡不着。于是又吃了一片,但仍然无困意,反倒较之前更精神了。如此反复加药,最终她也不知道自己到底吃了多少安眠药,躺在床上已不省人事,大小便失禁。幸好被家人及时发现,送往医院及时治疗,3天后病情好转出院,但夜间仍是入睡困难。李某失眠病史30年,对药物已有了依赖,故建议其换用一种苯二氮卓类的药物治疗,于是给予艾司唑仑1-2片治疗,效果较好,患者对疗效满意。对于长期失眠的患者,应定期换用一下安眠药,既防止药物依赖,又能维持良好的疗效。大家应知道,安眠药不是吃得越多,效果就越好,如果超剂量服用,会使大脑皮层脱抑制,反倒更加兴奋。所以,苯二氮卓类等催眠药物,必须在精神心理医生指导下服用。
案例三:一中年女性在其爱人的陪同下来到诊室。女患者称:自己一直睡眠不好,每天早晨起来都感觉像一宿没睡一样,对此非常苦恼,没有食欲,不愿上班。但家属补叙称:患者失眠多年,一直服用苯二氮卓类艾司唑仑2片/日治疗,睡眠维持较好,夜间睡觉时直打呼噜,儿子打游戏、来回走动的声音都听不到。但这两天患者总说自己没睡着觉,第二天白天仍表现困倦,总躺着。考虑患者目前的睡眠障碍为睡眠感的缺失,患者没有睡眠体验,同时伴有抑郁情绪及食欲下降。治疗上建议在服用艾司唑仑的基础上,加服米氮平治疗,以缓解其抑郁情绪及食欲问题。同时给予睡眠知识指导,告知患者其实她已经睡着了,就是自己没有体验到,此时不能再盲目加用苯二氮卓类药物了,以减轻患者的心理压力。一周后病情缓解,患者高兴地说:“我又找到睡眠的感觉了”。
上述失眠案例说明,了解病史时不能一味地听患者诉说症状,还要向家属核实失眠信息的可靠性、成因等。只有全面了解了病情,才能因病施治,安全可靠。成人单元 陶桂凤