王锐成
　　一、什么是忧郁症？
　　忧郁症是神经官能症的一个症状，它是由于用脑过度，精神紧张，体力劳累所引起的一种机体功能失调所引起的疾病。它包含了失眠症、焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、神经衰弱、神经性呕吐等多种病症。
　　二、抑郁症有哪些症状？
　　忧郁症多表现为入睡困难，有时可睡，但1~2小时后即醒，醒后再难入睡。也有的整夜不眠;坐卧不安，控制不住没有明确的对象或内容的恐惧，或提心吊胆的痛苦体验。有些人表现为情绪低落为主要症状，沮丧、忧伤、自卑，对日常活动兴趣显著减退，甚至丧失。有些人则多疑，总怀疑别人在说自己的坏话，很烦恼对健康不利，却不能自控。过分注意自己的身体(包括各种生理变化)。而有些些患者则表现为强迫自己想某样东西或事情，无法控制自己。神经衰弱症状表现为精神疲乏、反应迟钝、注意力不集中、记忆力下降、工作学习不能持久，头痛、食欲不振、懒散等。
　　三、造成抑郁症的原因有哪些？
　　忧郁可能由下列因素造成：生活紧张、胃不舒服、头痛、营善不足、饮食不良、糖、单核白血球增多症、甲状腺疾病、子宫内膜炎(与妇女忧郁症有关)、任何严重的身体伤害、过敏症。有些人在冬天门短夜长时，会变得比较忧郁。忧郁症是一种周期性发作的疾病，在任何年龄段均可出现，但以中年早期较为常见，并且在老年人中尤为普遍。忧郁症起因于脑部管制情绪的区域受扰乱。大部分人都能处理日常的情绪紧张，但是当此压力太大、超过其调整机能所能应付的范畴，忧郁症可能由此而生。
　　另外，忧郁症也与人的性格有密切联系，此病人的性格特征一般为内向、孤僻，多愁善感和依赖性强等。忧郁症对人的危害是很大的，它会彻底改变人对世界以及人际关系的认识，甚至会以自杀来结束自己的生命。
  　四、抑郁症的治疗
 
 
 
　　五、抗抑郁药的分类
 
　　抗抑郁药是反映消除病理情绪低落、提高情绪。用以治疗抑郁症性疾病的精神药物。它不同于精神振奋剂，只能消除病理性抑郁情绪，并不提高正常人的情绪。已用于临床的有三类。
　　（一）三环类抗抑郁药（ TCA）：常用药物有丙咪嗪、阿米替林、多虑平，氯丙咪嗪等，主要适用于内因性抑郁症及其它疾病中出现的抑郁症状。还可用于治疗症及惊恐发作。严重心、肝、肾疾患和青光眼患者禁用，老年、孕妇、前列腺肥大及癫痫患者慎用。
　　　TCA的镇静作用出现最早，继之为饮食和行为方面的进步，一般在2～4周后才出现情绪改善。应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗4～6周，然后递减至半量维持治疗6个月。
　　TCA的副作用，以外周性抗胆碱能副作用为常见，如口干、便秘、视物模糊、排尿困难和体位性低血压，老年患者中可导致尿潴留，肠麻痹等。对血压的影响和对心脏的毒性较大，可引起心肌损害，应密切观察心律及心电图变化。还有诱发躁狂、双手细震颤及抗胆碱能性谵妄状态等副作用。
　　（二）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）是最早出现的抗抑郁药，由于MAOI的副作用较多，抗抑郁效果不及TCA，近20年来已逐渐被TCA取代。
　　常用药物有苯乙肼（肼类），从15mg每日2次开始，逐渐加量，最高日量为75mg；超苯环丙胺日用剂量为10～30mg。服药期内不宜吃含酷胺较高的食物（如乳酷、鸡肝、啤酒等），否则易产生高血压危象。MAOI和许多药物或食物产生交互作用应引起医务人员警惕和提醒患者注意。治疗期间应注意观察其抗胆碱能副作用和对肝脏的损害，有心血管、肝、肾疾病者忌用
　　（三）四环类抗抑郁药代表药物是麦普替林（maprotiline）疗效与TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑郁作用谱广等优点。因其对心脏毒性较小，病人对该药的耐受性较好，更适用于老年或已有心血管疾病的抑郁症患者。
　　用药方法同TCA，最高日量为200mg。
 
　　（四）、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
　　该类药物是国外20世纪80年代后研制上市的新药，是目前欧美国家常用的一线抗抑郁药物，已达30多个品种，主要是：盐酸氟西汀、 帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。被业界称为“五朵金花”。他们具有共同的药理作用。
    抗抑郁药物选用方法
　　抗抑郁药物的系统治疗、足够的剂量、充分的疗程是保证实现彻底缓解病情、实现社会康复、减轻疾病负担的基础。事实上，以往多数内科医生治疗抑郁症患者时，所开处方的药物剂量往往在规定的有效剂量范围以下，并仅作为一种短时对症治疗处理。要使患者真正达到临床治愈，必须规范、系统的使用抗抑郁药物，实施“全病程”治疗。以下介绍的是抗抑郁药物选用方法。
　　具体的方法包括3点：
　　急性期治疗 这一阶段是针对患者明显的抑郁症状进行治疗，需时6~8周。通过足量单一应用某一种类的抑郁药物(具体药物选择可根据患者的病情特点、个体情况、有无合并症状等而定)，使患者的症状达到临床缓解或明显减轻。
　　巩固期治疗 在患者抑郁症缓解之后进行巩固治疗，以预防病情反复、症状复燃，一般为3-4个月。此时，患者的抑郁症状已经基本消失，但并不代表其病情完全痊愈，在此期间随时可能出现病情波动、反复、恶化或某些症状的残留，因而必须继续使用抗抑郁药物予以巩固疗效(药物的选择，通常以延续使用在急性期治疗证实有效的同一药物，药物剂量可采用原剂量或酌减)。
　　预防性治疗也陈称维持期治疗。一般情况下医生建议的时间在6-9个月之间，其目的是在患者经维持治疗之后，抑郁症状完全消失，为防止今后抑郁复发而采取的治疗步骤。这种情况下选用药物，首先要确保维持疗效，其次不影响患者日常工作、学习和生活，并尽可能提高其生活质量。另外注意要选用相对较低剂量的抗抑郁药物。
　
　　被称 抗抑郁“五朵金花”的氟西汀、帕罗西汀（Paroxe－tine）、舍曲林（Sertraline）、西酞普兰（Citalopram）、氟伏沙明（Fluvoxamine），是20世纪80年代末出现的 类新型抗抑郁药 它们属于选择性5 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），具有共同的药理作用，抑制5 羟色胺突触 膜的再摄取，进而提高突触间隙的5 羟色胺浓度，达到抗抑郁作用。由于 些特点，SSRIs在保持了经典抗抑郁药疗效的同时，显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。临床研究和应用证实，SSRIs对于重症抑郁的疗效与经典的三环类抗抑郁剂相当，起效时间也差异不 ，一般需要2～3周左右，但药理作用上的高度选择性，使不良反应相对较少，尤其是抗胆碱能不良反应、对心血管功能的影响、困倦和疲劳、体重增加等不良反应显著减少，而且临床应用的安全范围较三环类药物显著加大。同时，此类药物用法 简单，服用方便，不需监测血药浓度，不需逐渐加量，尤其适合于抑郁症病人的门诊治疗。
　　五 药物的化学结构差异较大，帕罗西汀和舍曲林是单体异构体，氟西汀和西酞普兰为消旋体，氟伏沙明无光学活性。不同的药物对5 羟色胺的选择性和抑制强度有区别，在对5 羟色胺回收的抑制强度上，舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰较强。对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因，如与肾上腺素能受体作用，会影响心血管系统功能；与胆碱能受体结合，产生抗胆碱能反应，导致口干、便秘、青光眼加重；与组胺受体结合，引起嗜睡和肥胖等。五种药物中，西酞普兰对这些受体的亲和力最低，舍曲林、氟西汀和帕罗西汀对受体的影响较大，副反应相对较多。
　　SSRIs主要经胃肠吸收，它们均在肝脏代谢，氟西汀、舍曲林、西酞普兰在体内可以代谢生成具有一定药理活性的代谢产物，其他两种则否。尽管各种SSRIs的起效时间无明显区别，但半衰期最长的氟西汀比较适合于用做维持治疗和预防复发，该药不会因漏服1～2次而导致病情波动。对于双相情感障碍抑郁状态的病人来说，采用半衰期较短的SSRIs较好，一旦抑郁状态控制，可尽早换用锂盐进行维持治疗和预防复发。
　　一般来说，SSRIs类药物的抗焦虑及镇静作用较弱，对伴有严焦虑和失眠的病人，应当合并使用抗焦虑药。SSRIs不能与单胺氧化酶抑制剂合用，以免导致5 羟色胺综合征，需用单胺氧化酶抑制剂时，至少应停用SSRIs1～2周。SSRIs的主要不良反应是胃肠道功能紊乱，部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍，一般不影响治疗。
　　对于上述5种不同的药物，应根据病情、药理作用的不同加以选用，合理使用，趋利避害，坚持用药 体化原则，避免盲目用药。    
 
 
　　抗抑郁药的种类及其代表药
    临床上常用的药物按化学结构和作用机制，通常分为三环类抗抑郁药(TCAs)、四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)及其它类抗抑郁药物，其中SSRIs和SNRI占临床使用的70％以上。
　　1、单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) 、三环类抗抑郁药物(TCAs)、四环、杂环类抗抑郁药物(HCA) 在抗抑郁药市场所占份额较小，已逐渐被新型类型的药物所代替。
　　2、选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)
    该类药物是国外20世纪80年代后研制上市的新药，其作用机制是通过抑制突触前膜5-HT的再摄取， 增加突触间隙内5-HT的浓度，提高5-HT能神经的传导，从而发挥了抗抑郁作用，目前不管是临床研究的试验报告，还是对文献的荟萃分析，均认为SSRIs与TCAs疗效相当。是目前欧美国家常用的一线抗抑郁药物，已达30多个品种，主要是：盐酸氟西汀、 帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。被业界称为“五朵金花”。
　　▲盐酸氟西汀
    本品是全球第一个上市的SSRIs抗抑郁药物，由美国礼来公司率先研制成功，1986年底在比利时首次上市，商品名：百优解。获FDA批准后1988年初在美国上市，礼来公司为氟西汀最大的生产厂商。
    氟西汀上市后，在全球性市场的进行了广泛开发，获得了令人鼓舞的经营业绩，2000年的销售总额已达 到25.85亿美元，获得中枢神经类药品的桂冠。专利期 2001年结束后，同样难免众多仿制药品的冲击，致使百优解市场回落19.93亿美元。
    目前氟西汀已成为国际上SSRIs的“金标准药物”，其独特的药理性质和临床疗效，倍受医生患者的青睐，2002年在美国市场的销售额为15.25亿美元，在美国200种非专利畅销药品中居于首位。
    1995年礼来公司的氟西汀片剂开始进入我国，同年4月，上海医药工业研究院和常州四药厂合作开发了氟西汀原料药、片剂和胶囊，被我国卫生部批准为二类新药上市，商品名：优克，1996年上海中西药业股份公司也获得了新药证书和生产批件，进口、合资和国产 药分别占据着不同份额的市场。
　　氟西汀在我国上市后，已列入《国家基本医疗保险药品目录》乙类中，从而推动着抗抑郁药品市场份额的平稳快速上升。
    据SFDA南方医药经济研究所报道：2001年氟西汀在全国14城市样本医院的用药金额上升到6030多万元，2002年四季度在我国医院中枢神经系统用药前20种药品中排名第三，占6.51％的份额。药品专利到期后，原研发生产厂为了延长其保护期限，目前正在寻求新的适应症。据报道FDA已批准礼来的氟西汀用于经前烦躁不安症，新商品名：Sarafem。这是唯一用于经前烦躁不安症的处方药，其专利技术是由MIT开发、Interneuron公司注册。自2001年夏天，通用名药氟西汀固体制剂已进入全球市场，目前国外已人市的通用名药公司超过12家，其售价仅为品牌药品价格的70％左右，一度竞争非常激烈，与此同时，加拿大拜维尔公司也采用了FlashDose新技术开发了氟西汀速溶制剂。
　　▲帕罗西汀
    本品是葛兰素史克公司1991年上市的药物，1992年12月获得FDA批准，商品名：赛乐特。帕罗西汀是选择性较强的抑制脑神经元5-HT再摄取药物，常规给药对其它神经递质无明显负面影响，药物镇静作用较弱，对认知过程或精神运动功能的损害也很小，胆碱能受体亲和性和心血管不良反应小于TCAs，用药后对血液学、生物化学和泌尿系统无特异性变化，远期疗效较为理想。
    2001年帕罗西汀的市场销售额达到26.73亿美元，比2000年的23.49亿美元增长了13.8％。2002年在全球最畅销药品中列第8位，业绩增长了15.23％，销售额已达到30.83亿美元，超过氟西汀成为第一大抗抑郁处方药品，在女性抗抑郁用药中占据了绝对优势，因此产品促销费的支出也较大，2002年比上一年增长了2％，促销费达3.48亿美元，占产品销售额的11.29％，在世界促销费用最多的十大药品中名列第八。
    1995年11月7日我国卫生部批准中美天津史克制药有限公司的盐酸帕罗西汀20mg片作为四类新药生产，几年来市场发展较快，据最新统计报道：2001年在我国医院的销售总额为1.34亿元，2002年四季度在 我国医院中枢神经系统用药前20种药品中排名第九，占2.6％的份额。全年的用药金额为1.09亿元，在我国抗抑郁药品中扮演着重要的角色。
　　▲舍曲林
　　该药由美国辉瑞公司开发成功，是美国处方量最大的抗抑郁品牌药，商品名：左洛复。舍曲林是对5-HT 具有特殊抑制作用的药物，研究显示该药对社交性焦虑症有较好的疗效，现已获得美国FDA许可，成为其一线治疗药。同时也用于经前烦躁不安，成人、儿童强迫症和创伤性精神紧张障碍症的治疗。
  　1990年舍曲林首先在英国上市，1991年12月获 得FDA批准，1992年在美国上市，至今已在世界96个 国家地区上市，2005年专利保护期结束。经过10多年的市场开拓，2000年的销售额已达21.04亿美元，2001 年在全球畅销药品排行榜上居第12名，创下了23.66 亿美元的良好业绩。
    据SFDA南方医药经济研究所最新报道，2002年舍曲林比上一年增长了15.9％，其销售额为27.42亿美 元，并首次进入全球十强榜。舍曲林的促销支出也不逊色，2002年投入4.11亿美元，比上一年增长了30％，占产品销售额的14.99％，在世界促销费用最多的十大药品中名列第七位。
    1998年2月我国卫生部批准大连辉瑞制药有限公司的盐酸舍曲林片作为四类新药生产。2001年在国内市场的销售额比上一年增长了两倍多，已达2893万 元，占据抗抑郁药市场的6％，2002年左洛复在国内医院的用药金额为2628万元，在大连辉瑞的十大产品销售业绩中占1.2％。
　　▲西酞普兰
    该药是丹麦Lundbeck公司研制的具有选择性的 5-HT再摄取抑制剂，森林制药公司从Lundbeck公司获得受让后，1998年7月通过FDA批准，在美国用于临床治疗，商品名：Celexa。上市后成为抗抑郁药中销售业绩增长最快的产品。2000年西酞普兰占美国SSRI市场中新处方的14％以上，其销售总额比1999年同期增加了25％，公司的经营业绩为4.27亿美元，2001年同比增长了67.2％，销售额已达7.14亿美元，2002年又由 上一年的77位上升到48位，销售额达到了10.88亿美 元。
    由于西酞普兰只在美国享有专利保护至2004年，非专利产品已在荷兰、芬兰、捷克、冰岛等欧洲许多国家上市，在我国已有几家科研院所开展了西酞普兰的开发，目前已处于临床研究、报产和市场导人阶段。
    森林公司与Lundbeck公司新近合作开发了西酞普兰的S—异构体新药依地普仑，于2002年8月获准用于重性抑郁障碍的治疗，在英国、瑞典和瑞士上市，由于其含有活性异构体，疗效显著且副作用小，该药将成为西酞普兰的换代产品，目前占据了10％的抗抑郁药市场份额。
　　3、去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取抑制剂
    米氮平(Mirtazapine)是全球抗抑郁药的八大品种之一，以色列泰瓦制药公司研发成功后，1994年10月由荷兰阿克苏诺伯公司在荷兰首次上市，1996年6月通过美国FDA认证。米氮平属于去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取抑制剂。该药的化学结构虽与米安色林相近，但是具备了新的药理机制，可通过提高脑细胞神经递质水平，阻滞中枢NA能神经元及末梢突触前膜o：自身受体和5-HT能神经末梢突触前膜o：异体受体，从而促进NA和5-HT的释放，发挥抗抑郁作用，米氮平对M胆碱受体、多巴胺受体无阻断作用，几乎无胆碱和多巴胺的不良反应。同时也解除了对胃肠道副作用和性功能勃起障碍的影响，临床表明对严重抑郁症也有明显疗效。
    米氮平是阿克苏诺伯公司的拳头产品，2000年在 世界主要市场米氮平销售额为3.822亿美元，2001年 比上一年增长了47％，已达5.61亿美元，由上一年的135位前移到108位。在我国，米氮平已由南京欧加农制药有限公司推出上市，商品名：瑞美隆。
　　4、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI) 文拉法辛是SNRI类药物的代    表性产品，由英国惠氏公司研制，1993年12月获美国FDA批准，1994年4 月在美国上市，商品名：怡诺思，是目前临床应用的5— 羟色胺—去甲肾上腺素重吸收抑制剂代表药物。
    该药是一类新的苯乙胺衍生物，是具有独特化学结构和神经药理学作用的新型抗抑郁药。它通过阻滞 NA和5-HT两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用，文拉法辛适用于各种类型抑郁症、伴有焦虑抑郁症及广泛性焦虑症，对既有精神运动性迟缓又有激越行为特征的抑郁症也有良好疗效。文拉法辛2000年在全球医药市场的销售额为11.59亿美元，2001年增长了33％， 为15.42亿美元，2002年的销售业绩同比上升34.24％， 已达到20.72亿美元，在全球最畅销药品市场中居第 20名。2003年怡诺思在北美市场的处方量和销售额据抗抑郁药之首，风头已盖过SSRIs类，可见其已经得到临床医生和患者的认可。
　　5、多巴胺重摄取抑制剂(DA)
    安非他酮(Amfebutamone)是多巴胺重摄取抑制剂，商品名：Wellbutrin，是英国葛兰素史克公司的抗抑郁症治疗药物，1989年已经上市销售，1996年10月获美国FDA批准。其主要作用机制是以阻滞多巴胺的再摄取达到其治疗目的，其优点是对心脑血管系统无明显的影响，但是一般认为药物代谢的复杂性也制约了其应用范围。尽管如此，其销售额也不断攀升，2000年在全球主要市场的销售额为6.85亿美元，2001年的销售额为9.31亿美元，2002年比上一年增长了42％，已增加到13.23亿美元，在全球最畅销药品市场中居36名，是2002年全球五大抗抑郁药物之一。

　　忧郁症患者如果郁火满腔而又不及时去求医的话，其结果是约10%的患者有自杀倾向，有的病人甚至成为家庭暴力或儿童虐待事件的主角。但这并不是说忧郁症就一定是绝症，至少目前完全可以通过心理治疗、药物治疗等手段来治疗。